2. Hvilke tegn og symptomer gir en urinveisinfeksjon?
Symptomer
I Helsedirektoratets nasjonale retningslinje for diagnostikk og behandling av urinveisinfeksjoner, som er et kapittel i Retningslinje for antibiotika i primærhelsetjenesten, er følgende kriterier opplistet som symptomer på urinveisinfeksjon:
- Smerter ved vannlating
- Hyppig vannlating
- Økt vannlatingstrang
- Eventuelt smerter over symfysen (skambeinet), lavt i ryggen eller diffust i underlivet
- Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad
Utfordringen når det gjelder å diagnostisere en urinveisinfeksjon (UVI) er at man hittil ikke har funnet noe symptom som finnes hos alle som har UVI, og som aldri finnes hos noen som ikke har UVI. Alle symptomer som finnes hos en person med UVI, kan forekomme hos pasienter med andre tilstander eller også hos friske personer:
Puss i urinen – pyuri: I urinen kan vi se puss ved at urinen ikke er klar og gjennomsiktig. Men uklar (blakket) urin kan også forekomme ved andre tilstander, og ikke alle UVI’er produserer urin som er så tydelig uklar at det i seg selv kan påvise en infeksjon.
Smertefull vannlating – dysuri: Svie ved vannlating er et kjent symptom på UVI. Men svie i urinrøret kan også skyldes mekanisk skade, for eksempel etter å ha blitt undersøkt med cystoskop. Smertefull vannlating hos menn kan skyldes betennelse i prostata. Interstitiell cystitt er en betennelsestilstand i blæreslimhinna som ikke skyldes en infeksjon men hvor blæra er sår og vond inni.
Hyppig vannlating/småskvetting – pollakisuri: Stadige toalettbesøk med levering av små mengder urin – en solid UVI holder pasienten engasjert! Men også her kan den samme små-skvettingen ha flere andre årsaker: prostataproblemer, instrumentering gjennom urinrøret, problemer i nervesystemet, graviditet eller psykologiske årsaker.
Urge-inkontinens – jeg må tisse NÅ!: Plutselig innsettende urineringstrang kan skyldes en UVI. Men erfarne urologer forteller at de ofte har sett at pasienter som har en svulst nær blærehalsen (utløpet fra blæra og ned i urinrøret), har hatt slik urge-inkontinens. Særlig hvis forholdet utvikler seg raskt skal man være obs på dette.
FAKTA OM ANTIBIOTIKABEHANDLING AV UVI
I 2024 ble det skrevet ut 336 950 resepter med urinveisantibiotika til kvinner i Norge
10,0% av alle voksne kvinner (20-79 år) fikk minst én resept på antibiotika mot UVI det året.
3,7% av disse var resepter for fluoro-kinoloner – bredspektret antibiotika som man ønsker skal brukes så sjelden som mulig fordi de er resistensdrivende.
Ciprofloksacin utgjorde >95 % av kinolon-bruken i 2013. I Norge mer enn doblet bruken av ciprofloksacin seg i perioden 2000-2013 og i samme periode økte andelen E. coli (i urin) som var resistente mot kinoloner, fra 1 til 7,2%. Bruken er redusert etter 2012 og er nå på samme nivå som i år 2000. Resistensen mot kinoloner er også redusert.
Kilde: Helsedirektoratet
Når det derimot gjelder stress-inkontinens, altså at du lekker urin samtidig som du hoster, nyser eller spenner muskulaturen av andre årsaker, regnes ikke det som noe vanlig tegn på UVI. Man kan likevel ikke utelukke at stress-inkontinens forekommer ved UVI hos noen.
Tester
Strimmeltest – «stix»
På legekontoret undersøker de urinprøver med «stix», en plaststrimmel med små firkantede puter innsatt med ulike stoffer. Når stixen stikkes ned i urinprøven vil putene endre farge dersom en viss substans er tilstede i urinen. For UVI er disse de viktigste:
– Hvite blodlegemer: finnes i mengder der det er bakteriell infeksjon, men de forekommer også dersom urinen inneholder en del blod.
– Nitritt: mange bakterier produserer nitritt som del av sin stoffomsetning, men ikke alle bakterietyper gjør det. Hvis man finner nitritt er det dermed nokså sikkert at man har en UVI, men man kan også ha UVI selv om det ikke er utslag på nitritt
– Protein: en kraftig infeksjon kan gi proteiner i urinen, men det samme kan hard fysisk aktivitet, feber, nyresykdom, mye blod i urinen og en del andre sykdommer.
Dyrkingsprøve
I retningslinjen står det at bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse hos «ikke-gravide kvinner med akutt UVI uten kompliserende forhold», bare er aktuelt ved residiverende cystitt (tilbakevendende UVI), terapisvikt (at behandlingen ikke hjalp), og ved redusert immunforsvar eller kompliserende forhold i urinveiene.
Det står ingenting om hvilke kompliserende forhold som skal være tilstede, heller ikke hvor mange tilbakefall kvinnen skal ha hatt før man sender en dyrkingsprøve. Vi er glad i fakta, så vi anbefaler å be om en dyrkingsprøve dersom man er i minste tvil om at det er en UVI som foreligger. Også ved første gangs UVI, og iallfall dersom det har vært tilfeller av synlig blod i urinen.
Hva skiller UVI og blærekreft?
Ved blærekreft kan man ha mange av de samme symptomene som ved UVI. Vi har gjennomført en spørreundersøkelse som viste hvilke symptomer folk hadde hatt før de fikk påvist blærekreft, se diagrammet nedenfor.
Noen (14%) hadde hatt ikke-synlig blod i urinen (utslag på stix), noen (16%) hadde hatt smerter i blæreregionen, noen (34%) har hatt småskvetting eller urge-inkontinens. Men det store flertall (78% av pasientene) har tydelig sett blod i urinen – noen i store mengder.
Grafen viser symptombildet hos blærekreftpasientene som deltok i vår spørreundersøkelse. Samme pasient kunne rapportere mer enn ett symptom.
Ved kraftig inflammasjon kan det komme blod i urinen. Et eksempel på det er det som kalles hemorrhagisk cystitt – blødende blærebetennelse. Likevel er det slik at ingen noen gang har publisert en studie hvor de har kartlagt frekvensen av makrohematuri (synlig blod i urinen) blant pasienter med bekreftet infeksjon i blæra (de fleste studier på UVI tar for gitt at satt diagnose er korrekt uten å få det verifisert med dyrkingsprøve). Det er derfor ukjent hvor ofte synlig blod forekommer hos pasienter med UVI.
Synlig blod i urinen er et symptom som ifølge nasjonal faglig retningslinje for blærekreft skal utløse mistanke om blærekreft, og derfor skal blærekreft stå øverst på lista over ting som skal sjekkes ut når en pasient kommer til fastlegen med synlig blod i urinen. Noen blærekreftpasienter forteller at de har blitt diagnostisert med UVI uten at svie ved vannlating, småskvetting eller andre typiske infeksjonstegn var tilstede i det hele tatt, kun synlig blod i urinen, og hvor det senere viste seg at de ikke hadde UVI, men kreft i blæra. Vi håper noen vil se nærmere på dette, da det kan være kilde til forsinket oppstart av kreftbehandlingen med alvorlige konsekvenser for pasientene.
Oppsummering
Take-home-message er at ingen symptomer er spesifikke for urinveisinfeksjon, altså at man kan sette likhetstegn mellom symptom og sykdom.
Det legene da hittil har gjort, er å behandle for sikkerhets skyld. Så lenge antibiotika har virket, ikke vært for dyrt og ikke gitt for mange og alvorlige bivirkninger, har det på et vis fungert. Nå går den tiden mot slutten, blant annet på grunn av muligheten for utvikling og oppformering av antibiotika-resistente bakteriestammer, mangel på utvikling av nye antibiotika samt mulig negativ effekt på immunterapibehandling av kreft.
Da blir korrekt diagnostikk langt viktigere, slik at man iallfall ikke behandler flere enn nødvendig. Løsningen blir å enten finne nye faktorer som kan påvise UVI, eller å finne en kombinasjon av symptomer som sammen er tilstrekkelige gode til å påvise UVI hos de som har det, og samtidig utelukker de som ikke har UVI.
Fra urolog-hold anbefales det at man diagnostiserer UVI ved å kombinere typiske symptomer (hvilke det er, er ikke entydig definert, men EAU nevner svie ved vannlating + hyppig vannlating + sterk tissetrang – dysuria, frequency and urgency) og en positiv urinkultur (dyrkingsprøve) som viser oppvekst av en enkelt mikroorganisme-type i betydelige mengder.
Når er det mest sannsynlig en UVI? Test deg selv
Hvis du vil gjøre deg opp en mening om dette selv, kan du se på følgende symptomliste og sett kryss (i tankene) for styrkegraden på hvert symptom du har, som enten lav, middels eller høy:
| Symptom | Lav grad | Middels grad | Høy grad |
|---|---|---|---|
| Småskvetting/hyppig vannlating | |||
| plutselig tissetrang | |||
| svie ved vannlating | |||
| ufullstendig tømming | |||
| smerte eller ubehag i blæreregionen |
Hvis minst ett av symptomene forekommer på nivå 2 eller 3 (middels eller høy grad) er det ikke usannsynlig at plagene skyldes en UVI. (Kilde: ACSS Questionnaire. ACSS-skjemaet er utarbeidet av J. F. Alidjanov et al. )
Våre råd
Hvis du opplever et uklart symptombilde eller blir vesentlig plaget, bør du søke lege. Ovenstående liste erstatter ikke medisinsk fagkompetanse.
På den annen side legges mye av diagnostikken av UVI på legens tolkning av pasientens fremstilling og opplevelse av situasjonen, og ikke rent sjelden oppstår det tvil om symptomene skyldes UVI eller noe annet:
Be om dyrkingsprøve hvis du er usikker på om legen har rett i at det er en UVI på gang.
Hvis dyrkingsprøven er negativ og man ikke finner oppvekst av patogene bakterier, er det grunn til å være skeptisk til antibiotikabehandling.
Ved milde til moderate plager som gir mistanke om UVI, kan du forsøke en antibiotikafri tilnærming, se avsnittet om behandling på side 7.
Hvis du ser blod i urinen selv, og du ikke har de typiske infeksjons-symptomene som svie ved vannlating og småskvetting, heller ikke feber og sykdomsfølelse, og heller ikke har hatt UVi tidligere, bør man begynne å tenke utredning for blærekreft (cystoskopi). Merk at bildediagnostikk med CT eller ultralyd ikke kan diagnostisere blæresvulster med mindre de er over en viss størrelse. Blæresvulster er ofte veldig små, og cystoskopi er foreløpig gullstandarden for diagnostikk av blærekreft.
Hvis legen ønsker å prøve antibiotika før andre tiltak, anbefaler vi sterkt å avgrense det til kun én antibiotikakur. Dersom kuren ikke fjerner symptomene, gir dyrkingsprøven verdifull informasjon for videre forløp. Hvis symptomene ikke blir borte etter den første kuren eller de kommer tilbake etter kort tid, anbefaler vi at man henviser pasienten til blærekreftforløpet. Dette støttes av urologer og er i samsvar med retningslinjen for blærekreft.
Dersom pasienten har noen av følgende risikofaktorer bør mistanken om blærekreft styrkes:
- tidligere eller nåværende røyker,
- relevant yrkeseksponering,
- familiær blærekreftbelastning,
- annen familiær kreftbelastning,
- tilbakevendende urinveisinfeksjoner.
I vår undersøkelse svarte 97% av deltakerne «ja» på at de hadde en eller flere av disse faktorene. Også ved tidligere eksponering for stråling eller cellegift bør mistanken om blærekreft styrkes. Blærekreft kan ha en «lag time» (utviklingstid) på 15-40 år fra eksponering til manifest sykdom, så man må vurdere eksponering gjennom hele livsløpet.
Lenke til artikkel om relevant yrkeseksponering.
Sideoversikt (trykk på tallene nederst for å komme til ønsket side)
- 1. Hva er en urinveisinfeksjon – en UVI?
- 2. Hvilke tegn og symptomer gir en urinveisinfeksjon? (Du er her)
- 3. Betennelse, cystitt eller katarr? Vi rydder i begrepene
- 4. Hvordan oppstår en urinveisinfeksjon?
- 5. Hva hindrer en infeksjon?
- 6. Noen spesielle infeksjonstyper
- 7. Behandling