Forebygging og behandling av kvalme og brekninger ved cytostatica-behandling

Dagens innlegg er kraftig kost. Men jeg skal love dere at å lese om temaet er atskillig mindre kraftfullt enn å være utsatt for det helt konkret.

Kvalme ved cellegiftbehandling (cytostatica, kjemoterapi) er av en helt annen type enn «vanlig» kvalme ved mageinfeksjoner eller reisesyke som er de typene jeg har mest erfaring fra (av en eller annen grunn blir jeg aldri kvalm etter en fest, -begunstiget av gudene?). Cytostatica-kvalmen sitter i Solar Plexus, rett i mellomgulvet, og har en helt egen «kvalitet» over seg. Dette kan være individuelt, men for meg var den mer av typen ekkelhet, mageuro, uvelfølelse enn den vanlige svelge-svelge-svelge-følelsen.

Grunnen til kvalmen er at cellene i tarmen er av det rasktvoksende slaget, og disse er derfor ekstra sårbare for angrep fra kreftmedisinen og dør under behandlingen (ikke alle da, heldigvis). Denne celledøden oppfatter kroppen som en skadelig påvirkning, her må skadegjøreren ut i en fart. Opp med alt som er kommet inn her; husj! Uuæææh!….

Reaksjonen styres av signaler fra både magen og hjernen, og signaler fra begge steder samordner muskelsammentrekningene. Signalmottaks-molekylene er forskjellige i hjernen og magen. Det betyr at man kan behandle med stoffer som virker det ene stedet eller det andre, helt spesifikt. Det anbefales å behandle begge steder samtidig dersom man trenger ekstra sterk effekt.

Med noen små tillegg og forklaringer legges her ut Legemiddelhåndbokas tekst om kvalmeforebygging og -behandling ved cytostatica-behandling.

Det som er viktig å få med seg, er at her er det ingen fordel å være heltemodig. Prøver du å stå imot kvalmen med egen viljestyrke, ender det antagelig med at du blir mer plaget senere. Dette har med nervesystemets virkemåte å gjøre – noen nerver kan bli hyperfølsomme og lettirriterte dersom de aktiveres i tilstrekkelig grad. Skvetne kvalmesignalnerver vil vi helst unngå. Si derfor ja takk til alt du får av kvalmedempende medisiner.

Jeg har tillatt meg å utheve de legemidlene som er mest brukt i behandling av blærekreft.

T2.1.5 Forebygging og behandling av kvalme og brekninger ved cytostatica-behandling

Anti-emetisk (=antikvalme-) behandling av pasienter som får cytostatika (=cellegift) er svært viktig både for å hjelpe pasienten subjektivt og for å kunne gjennomføre kjemoterapien effektivt.

De aller fleste cytostatika gir kvalme og brekningstendens. Men graden og tidsforløpet for den emetiske virkningen varierer for de forskjellige stoffene. Problemet er størst ved høydosert intens kjemoterapi og øker ved kombinasjon av flere legemidler. Plagsomme kvalmereaksjoner kan også komme ved moderate doser.

• Spesielt sterk emetisk (kvalmefremkallende) effekt har: Cisplatin, dakarbazin og doxorubicin (bortsett fra ved  lavdosebehandling). I høye doser: Syklofosfamid, ifosfamid, cytarabin og karboplatin. I kombinasjonsregimer vil også flere andre cytostatika være betydelig kvalmefremkallende.
• Middels sterk emetisk effekt har f.eks. taxaner (paklitaxel, docetaxel), syklofosfamid (ofte langsomt innsettende og forlenget effekt), irinotekan og nitrosureaforbindelser.
• Relativt lite uttalt emetisk effekt har f.eks. fluorouracil (-Gemcitabin er ikke nevnt her, men har samme virkemekanisme som fluorouracil), metotrexat  (dog sterkt kvalmefremkallende ved høydosebehandling), klorambucil (i vanlige doser), bleomycin, vinca-alkaloidene (ex. Vinblastin) og etoposid.

Viktige prinsipper

• Det er viktig å berolige og inngi trygghet. Informer om behandlingen, risikoen for kvalme og om antiemetisk profylakse og behandling som vil bli gitt. Gi ev.      angstdempende og sederende midler.
• Start allerede fra første cytostatikakur med optimal antiemetisk terapi for å forsøke å motvirke den forsterkningen av kvalmereaksjonen som ofte skjer ved fornyede kurer (angst, betingete reflekser).
• Velg på forhånd type kvalmebehandling (legemidler, dosering, varighet osv.) etter hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatikaregimet erfaringsmessig er.
• Start antiemetisk behandling før cytostatikakuren gis (1–2 timer før; ev. kort tid før ved intravenøs administrasjon av antiemetikum).
• Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

Antiemetiske midler

• Serotoninantagonistene (ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron). Disse har sterk antiemetisk effekt og er best ved den initiale kvalmen. Legemidlene bør være førstevalg ved relativt høyemetogen kjemoterapi og andre tilfeller der man ikke kommer til målet ved mer konvensjonell antiemetisk terapi. Detaljer om dosering og antiemetiske behandlingsregimer er gitt nedenfor.
• Metoklopramid: Dette er et effektivt antiemetikum, virker sentralt og stimulerer gastrointestinal motilitet. Det må tilføres med korte intervaller pga. kort plasmahalveringstid. Bivirkningene, som vanligvis er få ved moderat dosering, kan være meget plagsomme hos yngre pasienter (ekstrapyramidale reaksjoner, =ofte skjelving og kramper). Stoffet virker også ved forsinket kvalme.
• Aprepitant: Dette er et nyere antiemetisk middel (se s. Nevrokinin 1-antagonist), som virker som antagonist på nevrokinin 1 (NK1)-reseptorer. Det har vist god effekt ved både akutt og forsinket kvalme og er foreløpig godkjent for cisplatinindusert kvalme.
• Glukokortikoider: Høye doser glukokortikoider (vanligvis dexametason 10–20 mg) har god effekt mot kvalme og brekninger indusert av cytostatika. Glukokortikoider benyttes særlig i kombinasjon med andre antiemetika.
• Antipsykotika: Disse har både kvalmestillende og sederende virkning. Mot cytostatikakvalme brukes fortrinnsvis fentiaziner av piperazingruppen (særlig proklorperazin) eller butyrofenoner (haloperidol). Disse har stor tendens til å gi ekstrapyramidale bivirkninger. Ønsker en ekstra kraftig sedativ effekt, anvendes særlig klorpromazin eller levomepromazin.
• Benzodiazepiner har i seg selv ingen spesifikk antiemetisk effekt, men er ofte nyttige i kombinasjon med spesifikke antiemetika, spesielt ved betinget kvalme, antakelig ved å dempe angst.

Aktuelle opplegg

Kvalmebehandling

Ved høyemotogene cytostatika som cisplatin oppnås best kontroll over kvalme og brekninger med trippelbehandling med en 5-HT₃-antagonist, dexametason og en NK1-antagonist (aprepitant). For de fleste antiemetika vil det være behov for daglig tilførsel og avslutning 2–3 dager etter kur. For palonosetron vil det være nok å gjenta behandlingen dag 3.

Basert på internasjonale retningslinjer og når kjemoterapi gis i løpet av én dag anbefales følgende antiemetiske behandling:

1. Sterk kvalme/brekninger
   • 5-HT₃-antagonist dag 1, f.eks. ondansetron 24 mg peroralt eller 8 mg i.v. (alternativt tropisetron 5 mg i.v., palonosetron 0,25 mg eller granisetron 3 mg).
   • Deksametason 12 mg peroralt dag 1. 8 mg peroralt dag 2 og 3.
   • Aprepitant 125 mg peroralt dag 1. 80 mg peroralt dag 2 og 3.
2. Moderat kvalme. (Kombinasjoner uten cisplatin, men med f.eks. doksorubicin og/eller syklofosfamid, taxaner):
   • 5-HT₃-antagonist dag 1, f.eks. ondansetron 8 mg i.v./peroralt to ganger daglig.
   • Deksametason 8 mg i.v. dag 1. 8 mg peroralt dag 2 og 3.
   • Ev. aprepitant 125 mg peroralt dag 1. 80 mg peroralt dag 2 og 3.
3. Lavemetogene kurer.
   • Metoklopramid 20 mg i.v. før cytostatika.
   • Metoklopramid 20 mg peroralt gitt etter 4 og ev. 8 timer.
   • Ev. 5-HT₃-antagonist dag 1, f.eks. ondansetron 8 mg i.v./peroralt to ganger daglig.

Angstdempende behandling

Diazepam bør gis før og under kur til engstelige pasienter og til pasienter med psykogen/betinget kvalme.

Vedlikeholdsbehandling

Dag 2–3: Serotoninantagonister f.eks. ondansetron 8 mg peroralt × 2 eller metoklopramid 10–20 mg × 3–4 peroralt.

Tiltak ved spesielt kraftige brekningsreaksjoner

Oppnås ikke tilfredsstillende effekt av behandling som beskrevet ovenfor, kan en forsøke følgende alternativer hos voksne:

• Høydoseantipsykotika (f.eks. klorpromazin 50–100 mg).
• Kombinasjon av diverse antiemetika.

Bivirkninger og forholdsregler

Metoklopramid (og antipsykotika) gir i høye doser ekstrapyramidale bivirkninger med skjelving, uro, rastløshet og dystoni (=langsomme, vridende, ufrivillige bevegelser med abnormale stillinger). Særlig akutte dystonier kan være dramatiske. Antiparkinsonmidler av antikolinerg type kan dempe reaksjonen, f.eks. biperiden (5–10 mg intramuskulært eller langsomt intravenøst). Serotoninantagonistene kan gi hodepine og treg mage.

Kvalmebehandling hos barn

Serotoninantagonister (5-HT₃-antagonister) er førstevalg i kvalmebehandling hos barn. Ved sterk kvalme/brekninger gis serotoninantagonister, f.eks. ondansetron 5 mg/m² intravenøst før kur og deretter × 2–3 eller 4–8 mg peroralt ev. kombinert med dexametason 10 mg/m².

Også ved moderat kvalme brukes primært serotoninantagonister. Fordi barn er spesielt utsatt for ekstrapyramidale bivirkninger, bør metoklopramid unngås.

Å, jeg kjenner den betingede nerverefleksen fungerer. To år etter. Har noen en tegneserie å låne meg?