Det ringler i ørene etter å ha hørt «… fant vi ut at du har blærekreft«. Man oppfatter bare en brøkdel av hva som blir sagt men forsøker å finne et slags fotfeste og noe å holde seg fast i ved å stille oppfølgingsspørsmål som høres sånn rimelig intelligente ut. Legen begynner å slenge om seg med bokstaver og tall i vilden sky, og mener han/hun har uttrykt seg både tydelig og presist. Men som pasient sitter man der og nikker høflig og skjønner ingenting. Hva betyr disse tallene og bokstavene?
La oss hjelpe deg!
TNM-kategori og WHO-grad
For det første: Hver krefttype har sin variant av det samme systemet av bokstaver og tall. Dette er betegnelser eller koder for hvor alvorlig og utbredt sykdommen er. Systemet de opererer innenfor kalles TNM-systemet. T står for «tissue», N står for «node» hvilket i denne sammenhengen betyr lymfeknute, og M står for «metastasis», altså spredning.
T-kategoriene
For blærekreft angir T-kategorien hvor dypt inn i blæreveggen svulsten har vokst. På bildet til venstre har man tegnet hvordan blæresvulster kan se ut – de kan variere en god del i form og utseende. Her ligner de mest på sjøanemoner som står og vifter i vannet, og det stemmer ganske godt med det man ser i et cystoskop. -Veldig fascinerende å se at en så aggressiv og farlig sykdom kan ha en estetisk side – det å være «slem» er ikke det samme som det å være «stygg», selv om filmindustrien stadig prøver å fortelle oss det.
På den svulsten som er gjennomskåret øverst i bildet, ser man at blodårer og lymfeårer går inn i svulsten og forsyner den med næring og renovasjonstjenester i form av bortfrakting av avfallsstoffer. Egen blodtilførsel etableres tidlig i svulstens livssyklus, allerede når den er omtrent en kubikkmillimeter stor (mm3).
Den delen av svulsten som står som en anemone-fot mot blæreveggen, kan vokse som et rotsystem innover i blæreveggen. Hvor dypt disse røttene vokser, bestemmer T-kategorien og dermed også behandling og videre skjebne.
I denne lenken ligger en god beskrivelse på norsk: https://kreftlex.no/Urotel/BAKGRUNN/Stadier?CancerType=Urotel
Her er det en tegning som forsøker å forklare de ulike kategoriene. Den er riktignok med engelsk tekst og mange latinske betegnelser, men likevel:
Denne tegningen skal leses fra kl. 7 og rundt urskiva til kl. 5. Den første, forstørrede biten i grå ramme viser oppbygningen av blæreveggen i stilisert form. Legg merke til at muskellaget i blæreveggen deles i et overflatisk (superficial muscle) lag og et dypere (deep muscle) lag. Det er ikke noe fysisk skille mellom lagene slik det er tegnet her, men det er et viktig tenkt skille mellom indre og ytre halvdel av muskelen. Dette skillet har stor betydning for behandlingen av pasienten og klassifiseringen av svulsten(e).
Klokka 8 finner vi Carcinoma in situ (CIS). Den er i en særklasse som opererer delvis utenfor TNM-systemet. CIS-svulster er flate og vanskelige å oppdage, men kan brått finne på å begynne å vokse innover i veggen. Av den grunn får alle blærer med CIS en rød varsellampe over seg for å si det slik, altså en økt faregrad. Det betyr at behandlingen skrus til et hakk.
Fra klokka 9 hvor vi finner Ta (uttales Te a), som vokser bare helt overflatisk på slimhinna og derfor er lite farlig, går vi videre til T1 som har begynt å vokse innover i, altså «invadere, bli invasiv» i det øverste vevs-laget i blæreveggen. Invasiv vekst er en viktig egenskap for en kreftsvulst, fordi det er nødvendig for å kunne spre seg til andre deler av kroppen. T2, T3 og T4 er videre innvekst gjennom de ulike lagene i blæreveggen og ut gjennom organet, slik illustrasjonen viser.
Kilde: https://bladdercancersupport.org/bladder-cancer-101/bladder-cancer-staging-and-grading-pathology/
T-kategorien går altså fra 1 til 4. Fra 2 og oppover nyanseres den med en påhengt a eller b. T2a-svulster har vokst inn i blæreveggsmuskelen, men bare i den øverste halvdelen av muskelen. En T2b-svulst har vokst ned i andre halvdel, altså inn i «deep muscle». Dette påvirker behandlingsvalgene som urologene gjør:
Med en T1 får du bare en (mental) klaps bak og husj, ut igjen etter cystoskopi-kontrollen. Kom igjen om… 3? ellerWHO 6? måneder. Finner legene en T2, får de bekymrede rynker i panna, og er det T2b, kan du være rimelig trygg på at blæra di forsvinner dersom du har helse til å gjennomgå en operasjon. Kanskje også på T2a. Da vil du bli forelagt de mulighetene som finnes for deg til ulike måter å ”ordne” vannlatingen på. Det står litt mer om dette under ”Orto-topisk blære? Hæfforno’?”
WHO-grad
Et annet viktig tall kalles populært for ”WHO-graden”. WHO står for Verdens Helseorganisasjon. Det WHO graderer i denne sammenhengen, er kreftcellenes malignitet, altså hvor aggressive kreftcellene er. Aggressiviteten bestemmes ut fra cellenes utseende (morfologi som det heter på doktorsk) og vekstmønster: Normale celler legger seg fint inn i ryddige mønstre og systemer, mens kreftceller er anarkister og gjør som de vil, og vokser der de har lyst og anledning.
Tidligere gikk WHO-graden fra 1 til 3. Grad 1 var den snilleste, grad 3 var rimelig sint. Ved revideringer i 2004, som ble forsterket og presisert i 2016 (derfor ser man noen ganger WHO 2004/2016 angitt) ble det bestemt at man bare skulle dele i to: Høygradig og lavgradig. Lavgradig svulst er den minst farlige.
Da kan altså en kreftsvulst bli karakterisert som en «T1HG» eller «TaLG». Man kan også noen ganger se gamle og nye WHO-grader kombinert, for eksempel «T1G2LG».
Hva betyr dette?
For å oppsummere: «Ta» er en svulst som ikke har begynt å vokse seg inn i andre vevslag ennå, så den er (foreløpig) snill. LG (eller G1, eller G1LG – man kan støte på alle varianter) er kreftceller som er lite aggressive, altså snille.
T1-svulter har begynt å vokse inn i omkringliggende vev, men har ikke rukket å komme langt. HG angir aggressive kreftceller. En T1HG er derfor en skikkelig nøtt for legene: Skal de handle nå (i betydningen fjerne blæra), eller tør de ta sjansen på å vente?
T2a betyr at du står med skotuppen utenfor stupet, men hælen innenfor. Da er det LG eller HG som avgjør for tyngdepunktet ditt trekker deg.
En T2b, en T3 eller T4, alle M1 pluss N2 og N3 gir grunn til alvorlig bekymring og full speed når det gjelder behandling. Heldigvis har de nye immunterapimedikamentene snudd fortvilelse til håp for langt flere blærekreftpasienter, men heller ikke de er redningen for alle selv om de virker veldig bra på noen.
Hvor sikre er kategoriseringene?
T-er og G-er i bokstavsuppa er greit. Men så dukker det av og til opp en liten p foran T-en. Da skilles det mellom det at en lege (urolog) undersøker og kjenner og sjekker eventuelle bilder som er tatt, og fastsetter T-kategorien ut fra det. Da kalles det ”klinisk T-kategori”, og angis f.eks. som ”T2”.
Men dersom man har tatt ut en liten vevsbit og sendt til patologene (-også leger, forresten) slik at de har sett i mikroskopet at denne svulsten vokser ned i blæreveggens øverste muskellag, blir det angitt med en p for ”patologisk” foran T-en: ”pT2”. En pT-kategori er som oftest mer eksakt enn en klinisk T-kategori. Patologene har bedre innsikt i detaljene enn urologene.
Det endelige svaret, fasiten, på kategoriseringen kommer dersom blæra blir tatt ut og patologene kan ta for seg hele organet, eller «preparatet» som det kalles. Da får de totaloversikt, tar ut de vevsbitene som er interessante og ser spesifikt på dem. Ikke helt sjelden viser det seg da at det er gjort vurderingsfeil tidligere og at klassifiseringen var feil. Ingen er feilfrie. Men det jobbes for å kvalitetssikre dette arbeidet enda bedre enn i dag, og behandlingen blir bestemt ut fra at man tar høyde for og vurderer mulig feilklassifisering.
Som pasient må man huske på at dersom man har fått forbehandling med cellegift før operasjonen kan det ha ført til at svulstene har krympet. Da kan også klassifiseringen endres. Er man riktig heldig kan svulsten ha blitt helt borte. Da kan man lure på om operasjonen var nødvendig. Det kan man snakke med legen om, men man må også huske på at det sjelden er slik at cellegiften klarer å ta knekken på absolutt alle kreftceller i et organ eller en kropp – ofte blir det igjen noen som overlever og som fører sykdommen videre.
Dette er veldig vanskelige vurderinger å gjøre, og mye må her baseres på pasientens egne preferanser – det er forskjell på en 45 år gammel mor til tre skolebarn og en barnløs pensjonist på 82 med tilleggssykdommer.
N-kategorien
N-kategorien får vi som regel ikke vite noe om før blæra er tatt ut, bortsett fra dersom lymfeknuter vises på bilder.
N står for ”nodal involvement”, altså om de har funnet kreftceller i omkringliggende lymfeknuter: N0 = ingenting funnet, Nx= ukjent (har ikke undersøkt), N1-3 angir hvor mange lymfeknuter som er forstørret og hvor store de er (grensene går på henholdsvis 2 og 5 cm, og om det er en eller flere).
M-kategorien
M står for ”metastase” og angir om det er funnet dattersvulster andre steder i kroppen (inkludert lymfeknuter andre steder i kroppen enn i bekkenet). M0 = ingen metastaser funnet, Mx = ukjent, M1 = metastaser ER funnet.
Konklusjon
Til slutt settes dette sammen. Har du en T4N3M1 høygradig (HG) svulst, så ta fram penn og papir. Skriv ned hva som er de viktigste tingene i livet ditt, og planlegg hva du bør bruke tida di til framover. Det viktigste først.
Har du en TaN0M0 WHO grad 1/LG, kan du plante et kirsebærtre og planlegge vinlegging.
I enkelte land slår de T-kategori og grad sammen til et såkalt ”stadium” eller ”stage” på engelsk. Det brukes ikke i Norge. –Nyttig å vite for dem som bruker nettet mye.
Lurer du på hvordan andre har opplevd denne sykdommen? Les andre pasienters historier her.
Har du lyst til å snakke med noen? Ring 97323230 og be om å bli satt i kontakt med vårt likemannsapparat. En presentasjon av våre flinke likemenn finner du her.